11 ألف شكوى تأمينية خلال 5 سنوات .. 85 % ضد شركات التأمين

بلغ عدد الشكاوى التي استقبلها مجلس الضمان الصحي التعاوني بين أطراف العلاقة التأمينية نحو 10869 شكوى خلال خمس سنوات، حيث شكل نحو 85 في المائة منها ضد شركات التأمين.
وحسب إحصائية اطلعت "الاقتصادية" عليها، ارتفع عدد الشكاوى المقدمة في عام 2016 نحو 122 في المائة، حيث بلغ عددها نحو 5283 شكوى، مقارنة بالعام الذي قبله، الذي لم يتجاوز عدد الشكاوي نحو 2381 شكوى.
وسجل عدد الشكاوى في عام 2014 نحو 1585 شكوى، مقارنة بـ 1016 شكوى في عام 2013، و602 شكوى في عام 2012.
واستحوذت منطقة الرياض على 47 في المائة من هذه الشكاوى، تليها منطقة مكة المكرمة بتلقيها 1269 شكوى، تليها المنطقة الشرقية بـ 762 شكوى، فيما سجلت منطقة الباحة أقل في عدد الشكاوى بتلقيها 13 شكوى خلال عام.
إلى ذلك أكد مجلس الضمان الصحي، عدم أحقية المنشآت الصحية في استيفاء مبالغ نقدية من المؤمنين، مشيرا إلى أن عقوبة هذه المخالفة هي الإيقاف.
جاء ذلك بعد تزايد الشكاوى من بعض المراكز الصحية والمستشفيات الطبية التي ترفض تقييد المطالبات على "شركات التأمين"، وتلزم المراجعين بالدفع نقدا، حيث أكد مجلس الضمان الصحي عدم قانونية هذا الإجراء.
وقال ياسر المعارك، المتحدث الرسمي باسم المجلس، "إنه في حال وجود تعاقد بين مقدم الخدمة الصحية مع شركة التأمين، فإنه لا يحق له رفض بطاقة التأمين من المراجع"، مبينا أن ذلك يعد مخالفا لأنظمة المجلس ويعرضه لعقوبات قد تصل إلى إيقاف اعتماد المنشأة.
وأضاف، أنه "يجب على المنشآت الصحية الالتزام بمعايير ومتطلبات الاعتماد لمقدمي الخدمة الصحية، وسرعة تقديم الخدمات والالتزام بالمدة المحددة لرفع الموافقات إلى شركات التأمين حسب نص المادة 90 من اللائحة التنفيذية، والتزام المنشأة بنسب التحمل".
ولفت إلى أنه يجب التزام المنشأة بمعايير الجودة النوعية، حيث يعد شرطا أساسيا لاعتماد المستشفيات، والتزام المنشأة بالعمل بالترميز الطبي ICD-10 المعتمد، وفي ذلك يجب وجود مختصين بالتعاملات التأمينية الصحية.
وفيما يتعلق بعدد المؤمن لهم، أوضح المعارك في حديث سابق لـ "الاقتصادية"، أن عددهم حتى تاريخ 22 تشرين الثاني (نوفمبر) الماضي بلغ نحو 11.9 مليون مؤمن، بينما بلغ عدد مقدمي الخدمات الصحية نحو 4408، في حين بلغ عدد شركات التأمين وشركات المطالبات نحو 36.
وبخصوص المخالفات التي رصدها المجلس على مقدمي الخدمة في المستشفيات، أوضح أنها تضمنت عدم التحقق من هوية المؤمن له من قبل موظفي الاستقبال، استقطاع نسبة التحمل من مراجعي الطوارئ، حجز مبلغ مالي تحت الحساب من مراجعي الطوارئ في الفترة المسائية في الحالات التي تستدعي إجراء تدخل جراحي حتى يتم الحصول على الموافقة من شركة التأمين، علاوة على عدم التأمين على بعض العاملين السعوديين والعائلات العاملة في القطاع الخاص، وعدم الالتزام بضوابط إرسال الموافقات الطبية "إرسال طلب موافقة لخدمات لم تتطلب موافقة شركات التأمين".
وحول المبالغ المستردة للمؤمن له، لفت إلى أن المادة 18 في الفصل الرابع من المنافع في اللائحة التنفيذية، تلزم برد المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضرورية والحالات الطارئة، بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوافرة بصورة عاجلة وفي متناول المستفيد، أو في حال رفض شركة التأمين توفير الخدمة له، دون وجه حق.
وبين، أن رد التكاليف يكون لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة، وفي الحدود التي تدفعها الشركة إلى مقدم خدمات ذات مستوى مماثل.