«الضمان الصحي»: 77 % من الشكاوى ضد شركات التأمين
لا يعلم كثير من المشمولين بالتأمين الصحي في السعودية، الدور الحقيقي لمجلس الضمان الصحي وعلاقته بين كل من المؤمن عليهم وشركات التأمين ومقدمي الخدمة وأرباب العمل، فيما يظن البعض أن المجلس يختص فقط بالشكاوى المقدمة له من الفئات السابقة دون أي دور رقابي عليها جميعا، يشمل رصد المخالفات وتوقيع العقوبات، حيث إن لديه فريق عمل يقوم بزيارات ميدانية لأطراف العلاقة التأمينية ثم يقوم المجلس بمخاطبة الشركات بالملاحظات التي تم تسجيلها عليهم تفصيليا من أجل التعامل معها واتخاذ الإجراءات اللازمة حيالها، ولا يكتفي المجلس بذلك بل يوقع عقوبات على المخالفين.
كما أن المجلس يتلقى الشكاوى التي وصلت خلال عام واحد فقط إلى 604، أبرزها ضد شركات التأمين، يليها ضد أرباب العمل، حيث أنصفت أمانته 443 شاكيا. وإذا كان يحق لجميع مقدمي خدمات الرعاية الصحية الحاصلين على ترخيص من وزارة الصحة العمل في الضمان الصحي التعاوني تحت مظلة المجلس بما فيها الصيدليات، فإن الضمان الصحي ليس طرفا في تحديد أسعار هذه الخدمات المُقدمة من قبل مُقدمي الخدمة، بل ترك تحديدها لآلية العرض والطلب أثناء التعاقد بين طرفي العلاقة التأمينية المعنيين ''شركات التأمين ومُقدمي الخدمة''.
الكثير من آليات عمل مجلس الضمان الصحي سيتم عرضها في الحوار التالي مع نايف الريفي المتحدث الإعلامي لمجلس الضمان الصحي التعاوني، الذي يحدثنا عن الفئات المشمولة بالتأمين وهم العاملون في القطاع الخاص أو الأهلي سواء كانوا سعوديين أو غير سعوديين، كما أتاح التأمين على أفراد أسرهم أو تلك غير المشمُولة في النظام، وعدد المخالفات التي تم رصدها على شركات التأمين ومقدمي الخدمات وأرباب العمل وغيرها من القضايا التي تخص قطاع التأمين في السعودية، وإليكم الحوار:
#2#
يتساءل البعض عن دور مجلس الضمان الصحي حيث حدده في أنه يختص بقبول الشكاوى، فيما اعتبر آخرون أن للمجلس دورا رقابيا فعالا عبر رصد مخالفات كل من الشركات ومقدمي الخدمة وأرباب العمل.. فهل تشرح لنا دور المجلس؟
للمجلس دور رقابي مهم جدا، حيث لدينا فريق عمل من الأمانة العامة للمجلس يقوم بزيارات ميدانية لأطراف العلاقة التأمينية، وتتم هذه الزيارات وفق آلية محددة في المجلس، حيث شهد عام 2012م عددا من الزيارات وصلت إلى 24 زيارة شملت 18 منها شركات التأمين وست لشركات إدارة المطالبات.
وعن الآلية التي يتم العمل بها، يقوم المجلس بمخاطبة الشركات بالملاحظات التي تم تسجيلها عليها تفصيليا من أجل التعامل معها واتخاذ الإجراءات اللازمة حيالها، ولا يكتفي المجلس بذلك بل يوقع عقوبات على الشركات التي لم تلتزم، حيث بلغ عدد الشركات الموقوفة من قبل أمانة المجلس ثلاث شركات خلال عام 1433هـ/2012م، وأعطيت مهلة لتصحيح أوضاعها.
يتلقى مجلس الضمان الصحي التعاوني الكثير من الشكاوى سواء من أرباب العمل أو من قبل شركات التأمين ومقدمي الخدمة، فكم عددها؟ وما أبرزها؟
بلغ عدد الشكاوى التي تلقتها الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي خلال عام 1433هــ نحو 604، وتوزعت هذه الشكاوى كالتالي: 77 في المائة منها ضد شركات التأمين، و21 في المائة ضد أرباب العمل، واثنين في المائة مقسمة بالتساوي على شكاوى ضد مُقدمي الخدمة، واستفسارات.
ويأتي عدم موافقة شركات التأمين على تغطية العلاج كأبرز تلك الشكاوى.
قام مجلس الضمان بتسوية عدد من الشكاوى والنزاعات التي وقعت بين مُقدمي الخدمة وشركات التأمين والمواطنين، فهل تعطينا إحصائية عنها بالتفصيل؟ وما أبرزها؟
أمانة المجلس خلال عام 1433هـ أنصفت 443 شاكيا ضد شركات التأمين، حيث كانت أبرز تلك الشكاوى ''عدم الموافقة على تغطية تكاليف العلاج أو متطلبات مالية''، كما تمت معالجة ست شكاوى على مُقدمي الخدمة، إضافة لوُرود 125 شكوى على أرباب العمل، وذلك لعدم قيامهم بالتأمين الصحي على العمالة التي لديهم أو على أفراد أسرهم، وقد تم حل هذه الشكاوى وذلك بالتعاون مع وزارة العمل مُمثلة في مكاتبها في جميع مناطق السعودية.
يضطر بعض المشمولين بالتأمين الصحي إلى شراء جزء من الوصفة الطبية من الصيدليات غير الملحقة بالمستشفيات لعدم تواجدها فيها، فلماذا لا يسمح للصيدليات الكُبرى بالدخول في قطاع التأمين لصرف تلك الأدوية بعد أخذ الوصفة من مُقدمي الخدمة؟ فهل هناك نيّة في تفعيل هذه الخطوة؟
جميع مقدمي خدمات الرعاية الصحية الحاصلين على ترخيص من وزارة الصحة لهم الحق في العمل في الضمان الصحي التعاوني تحت مظلة المجلس بما فيها الصيدليات حيث يبلغ عدد الصيدليات المعتمدة من قبل أمانة المجلس 525 صيدلية وذلك حتى تاريخ 28/4/1434هـ.
هناك تذمر من قبل شركات التأمين حول اختلاف الأسعار من قبل مقدمي الخدمة رغم إصابة المؤمّن بالمرض نفسه، فهل سيتم وضع لائحة جديدة لتحديد الأسعار؟
بالنسبة للتفاوت في أسعار تقديم خدمات الرعاية الصحية في المستشفيات فإن المجلس ليس طرفا في تحديد أسعار هذه الخدمات المُقدمة من مُقدمي الخدمة، بل ترك تحديد هذه الأسعار لآلية العرض والطلب أثناء التعاقد بين طرفي العلاقة التأمينية المعنيين ''شركات التأمين ومُقدمي الخدمة''.
يشتكي البعض من عدم إتاحة قطاع التأمين في السعودية فُرصة التأمين على الأفراد وتحديدا الشخص غير العامل ''العاطل''، فهل هناك نيّة لإتاحة التأمين لتلك الفئة، بل وفرض ذلك على شركات التأمين؟
النظام حدد فئات معينة يتم شمولها بالتأمين وهم العاملون في القطاع الخاص أو الأهلي سواء كانوا سعوديين أو غير سعوديين، كما أتاح التأمين على أفراد أسرهم، دون تحديد عُمر مُحدد من أجل أن يتمتع هؤلاء أو أفراد أسرهم بالتغطية العلاجية.
أما فيما يتعلق بالتأمين على الفئات غير المشمُولة في النظام، فإنه يكون بالاتفاق بين حامل الوثيقة وشركة التأمين، وحالياً هناك عدد من شركات التأمين تُقدم خدمات الضمان الصحي لتلك الفئات، ويُمكن الرُجوع دائماً لبوابة مجلس الضمان الصحي الإلكترونية للحُصول على قائمة بشركات التأمين المُقدمة لتلك الخدمة.
